MODULO ANAMNESI PRIVACY E CONSENSO LASER EPILAZIONE

Le chiediamo gentilmente di compilare il modulo con i suoi dati personali e di prendere visione delle seguenti informazioni.

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ANAMNESI

Cortesemente risponda alle seguenti domande necessarie per darle una valutazione accurata sul percorso di Epilazione

E’ attualmente in gravidanza o in allattamento? SINO

Ha patologie tumorali in corso? SINO

Ha svolto di recente peeling acidi nella zona da trattare? SINO

Ha fatto di recente lampade abbronzanti nella zona da trattare? SINO

Ha patologie croniche? SINO se si indichi quali

Ha disfunzioni tiroidee? SINO se si indichi il tipo

Ha ovaio policistico o micro-policistico? SINO

Diabete? SINO

Anemia? SINO

Ha dermatiti in qualsiasi parte del corpo? SINO se si indichi il tipo

Ha svolto o svolge cure cortisoniche? SINO se si quanto tempo fa

Assume terapie farmacologiche? SINO se si indichi quali

Utilizza metodi contracettivi ormonali? SINO se si indichi il tipo

Se lo ricorda indichi il suo gruppo sanguigno

Ha allergie cutanee? SINO se si indichi quali

Qualora nel corso del tempo le sue circostanze dovessero cambiare rispetto alle risposte fornite si impegna a comunicarlo tempestivamente alla direzione.

Firma per conferma delle informazioni fornite (in caso di minore firma del genitore)

CONSENSO INFORMATO A EPILAZIONE LASER

Descrizione del trattamento e finalità

Per epilazione si intende un procedimento attuato sui peli presenti che non è definitivo, ma prolungato nel tempo e necessita di mantenimenti.
Il procedimento consiste nell’esecuzione di più sedute (in media 8 -10) con un laser di adeguata lunghezza d’onda che riscaldando il pelo con un effetto termofisico ne danneggia il bulbo pilifero, seguite da una due sedute annuali di mantenimento. Non agisce su tutti i bulbi piliferi in egual misura ma prevalentemente su quelli in fase anagen (crescita) e per questo il procedimento va ripetuto.
L’efficacia dipende anche dalla profondità e angolazione dei peli, variabili a seconda delle zone e del tipo costituzionale. I risultati si considerano buoni se si ottiene un diradamento dei peli del 70-80%, mentre il rimanente 20-30% si trasforma in sottile peluria (lanugine).
I risultati e le percentuali variano a seconda del fototipo e delle zone trattate (le pelli chiare con peli scuri rispondono meglio; alcune zone, come il dorso delle mani o le dita rispondono meno...). Comunque la crescita dei peli è soggettiva e in particolare i soggetti con disfunzioni endocrine anche lievi, sottoposti a cure cortisoniche od ormonali tipo pillola contraccettiva, o con habitus ansioso-depressivo, potranno avere la ricrescita o la comparsa di nuovi peli. Di conseguenza, anche se questo trattamento è efficace nella maggior parte delle persone, non vi può essere a priori nessuna garanzia di efficacia per ciascun cliente.

Rischi ed eventuali effetti collaterali

Sono stato messo al corrente che tale procedura può determinare rischi o complicanze per cause non inerenti al buon operato dell’operatore e che non mi sono state fornite garanzie precise circa il risultato che otterrò con questo trattamento.
In particolare mi è stato chiarito come l’esposizione ai raggi ultravioletti nei giorni successivi alla procedura sia da evitare così come da evitare sono tutte le manovre traumatizzanti (i.e. sfregamento della zona trattata, utilizzo di detergenti inadeguati) che aumentano il rischio di effetti collaterali e sequele.

I rischi ed effetti collaterali sono propri del trattamento laser e colpiscono in misura variabile tra l’1% e il 3 % e consistono in:
- inefficacia del trattamento
- macchie di iper o ipo pigmentazione
- infezioni delle zone trattate

Sono poi messo al corrente che nel 5% dei casi subito dopo il trattamento potrò avere la comparsa di eritema, vescicole, erosioni, follicoliti, alterazioni della pigmentazione.
Tali complicanze possono lasciare danni indelebili, anche se suscettibili di miglioramento nel tempo.

Controindicazioni e comportamenti da tenere

Il cliente deve segnalare: Herpes simplex, trattamenti medici fotosensibilizzanti, gravidanza o allattamento, diabete, tendenza a cicatrici cheloidei, processi maligni, pacemaker, epilessia ed eccessiva sovraesposizione solare. Inoltre sono stato informato che devo comunicare al personale del centro estetico il consumo di qualunque sostanza farmacologica ed il cambiamento del mio stato basale (malattie, allergie, ...).

Si sottolinea di evitare:
• Nei 2 giorni precedenti e successivi alle sedute e il giorno della stessa l’esposizione solare e a lampade UV
• Nei 2 giorni precedenti e successivi alle sedute e il giorno della stessa l’uso delle creme abbronzanti
• Nei 2 giorni precedenti e successivi alle sedute e il giorno della stessa di praticare peeling casalinghi con creme esfolianti, né cospargersi di profumi o tonici a base alcolica
• Nei 2 giorni precedenti e successivi alle sedute e il giorno della stessa praticare sauna e/o bagno turco e esporsi a qualsiasi altra fonte di calore

Si consiglia di:
• Utilizzare una protezione solare totale dopo il trattamento

La distanza tra le sedute viene stabilita dal personale in base all'andamento della riduzione del pelo. Tra una seduta e l'altra, il cliente può, se lo desidera, radere la zona trattata utilizzando un rasoio a lame, evitando tuttavia che ciò diventi una pratica quotidiana e limitandola esclusivamente a necessità sporadiche. Sono da evitare tassativamente cerette, creme depilatorie e silk-epil. È inoltre fondamentale presentarsi alla seduta successiva con una ricrescita visibile. La pelle dovrà presentarsi adeguatamente esfoliata ed idratata.

Sono consapevole che il mancato rispetto da parte mia delle istruzioni avute e dei controlli successivi al trattamento potrebbe compromettere il risultato dell’intervento stesso.
Mi è stato illustrato in modo completo che in taluni casi il risultato può essere insoddisfacente per una non buona risposta individuale, indipendente dal trattamento. In questi casi non può essere richiesto rimborso.
Ho chiarito tutti i dubbi i termini che sono stati usati sono stati a me comprensibili.
Conferisco pertanto il mio consenso libero, informato e personale.

Documentazione del procedimento

Comprendo la necessità di documentare il processo allo scopo di poter disporre di un riscontro obiettivo della situazione pre-trattamento e di quelli ottenuti dopo tale procedura e a distanza di tempo.
Autorizzo a tal infine a documentare il trattamento mediante fotografie tecniche delle sole zone trattate che saranno usate esclusivamente come documentazione personale e dimostrativo dei risultati ottenuti. Tali fotografie non saranno mai divulgate ne utilizzate per nessun altro fine.

Dichiaro inoltre di aver ricevuto una copia di questo consenso e di averlo letto con attenzione. (verrà inviato all'indirizzo email indicato all'invio del presente modulo)

Firma per accettazione (in caso di minore firma del genitore)

Finalità del trattamento dei dati personali

I dati raccolti saranno utilizzati esclusivamente per:

-La gestione del servizio richiesto
-Finalità amministrative e contabili
-Finalità di marketing interno (non verranno in nessun caso ceduti a terzi)

Con la sottoscrizione del presente modulo, confermo di aver preso visione dell’informativa sulla privacy e di acconsentire al trattamento dei miei dati personali, inclusi quelli relativi allo stato di salute, per le finalità sopra indicate Informativa Privacy

Consenso all'invio di messaggi promozionali tramite
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